公众号名称：丁香园神经时间 作者名称：利奥 发布时间：2025-10-15 20:00

静脉溶栓是时间窗内急性缺血性卒中的重要治疗手段。不过，并不是所有的患者都适合静脉溶栓的，需要进行严格的筛选和评估。

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溶栓前血压降到多少？

《中国急性缺血性卒中诊治指南 2023》（下文统称《指南 2023》）明确指出，发病后血压升高如收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg 是发病 4.5 小时内静脉溶栓的禁忌症。

急性缺血性卒中发病后，血压升高是非常常见的，可能与应激状态或平素血压控制不佳等多种因素有关。鉴于静脉溶栓是目前急性缺血性卒中最有效的治疗方式之一，为及时实施静脉溶栓，溶栓前必须确保患者血压处于安全水平，《指南 2023》提到对准备溶栓患者，血压应控制在收缩压 < 180 mmHg、舒张压 < 100 mmHg（I 级推荐，B 级证据）。

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溶栓前如何降压？

那么，对于准备静脉溶栓且收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg 的患者，应如何降压呢？

缺血性卒中急性期是应该避免急剧降压的，《指南 2023》指出对缺血性卒中后 24 小时内血压升高的患者应谨慎处理，且要避免使用引起血压急剧下降的药物。

因此，对于静脉溶栓前降压把握 2 个原则：

（1）降压的目标是为了实施静脉溶栓，保证溶栓的安全性，而不是为了把血压降至「正常范围」；

（2）由于静脉溶栓应尽早实施，因此应快速降至收缩压 180 mmHg 及舒张压 100 mmHg 以下，同时避免血压急剧下降。

因此，在临床实践中，我们建议使用平稳安全的静脉降压药物以达标，一般不采用口服降压的方法。不过，需要特别强调的是，在降压前，一定要先排除处理紧张、焦虑、疼痛、憋尿等可能导致血压顽固性升高的客观因素，有时，对这些因素进行简单处理也能实现快速降压的目标。

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降压药物如何选？

以下分别列举临床中常用的几种静脉降压药物，供大家参考：

表 1 常用静脉降压药物及其作用机制

乌拉地尔

目前临床上常用的乌拉地尔剂型是 25 mg/5 mL 的。

• 为快速降压可选择 10～50 mg 乌拉地尔直接缓慢静注，一般 5 分钟内可显示降压效果。

• 如使用泵入的办法：可选生理盐水 40 mL + 乌拉地尔 50 mg 泵入，先 1～2 mg/min（60～120 mL/h）泵入快速降压，达标后改为 9 mg/h（9 mL/h），根据血压水平调整泵速。

• 如果使用静脉点滴的方法，快速降压时，可生理盐水 10 mL + 乌拉地尔 25 mg，先注射 12.5 mg，密切监测血压，维持时使用生理盐水 250 mL + 乌拉地尔 100 mg，15 mL/h，根据血压水平调整泵速。

乌拉地尔起效迅速，降压同时不影响心率，不影响颅内压，不影响肾血流，严重不良反应少，一般适用于绝大多数急性高血压，可推荐为静脉溶栓前降压的首选。

尼卡地平

• 本药也作用迅速，可 5 mg 静脉注射，每 5～15 min 加量 2.5 mg/h，最大剂量 15 mg/h；达到目标血压后调整药物剂量以维持血压在合适范围。

• 维持配比时，可参考（公斤体重 × 0.3）mg 稀释至 50 mL，1 mL/h 相当于 0.1 μg/kg/min，以 0.5 μg/kg/min 静脉滴注，根据血压水平逐渐调整速度。不良反应包括心动过速、面部潮红等。颅内压增高患者应谨慎使用。

硝普钠

本药可立即起效，降压效果明显。

静脉滴注起始可 0.5ug/kg/min，逐渐调整，常用剂量是 3 ug/kg/min，极量是 10 ug/kg/min。以 50 kg 体重患者为例，可 50 mL 生理盐水 + 硝普钠 50 mg，1.5 ml/h（0.5 ug/kg/min）起始泵入，一般 9 mL/h 维持。

本药可以说是降压效果最为明显的，但劣势也很突出。降压过程中增加剂量一定要缓慢（每次增加 0.1～0.3 mL/h），因为过快增加泵速有可能导致血压急骤下降。长期应用硝普钠（不应超过 3 天）有发生严重中毒反应的风险。溶栓前一般不作为推荐使用。

硝酸甘油

本药可作为补充治疗。

开始剂量为 5 μg/min，可每 3～5 分钟增加 5 μg/min，如在 20 μg/min 时无效可以 10 μg/min 递增，推荐量 50 μg/min，最大剂量 200 μg/min。

目前临床上常用剂型为 5 mg/1 mL。可选用生理盐水 45 mL + 硝酸甘油 25 mg 配比，以 0.6 mL/h 起逐渐加量，6 mL/h 维持，最大 24 mL/h。静脉点滴可使用 5% 葡萄糖 250 mL + 硝酸甘油 25 mg 以 30 mL/h 静点，最大 120 mL/h。本药禁用于心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高患者。

总结

总的来说，以上 4 种降压药是目前比较常用的几种静脉降压药，但并非全部，也有一些静脉降压药物也有应用如拉贝洛尔、酚妥拉明、地尔硫卓等。上述提到的用法也不是绝对的，各家中心和大夫可能也有自己的习惯用法。

无论白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫。以笔者个人经验来看，对于静脉溶栓前需要降压的，首选乌拉地尔，大多可使血压达标，如效果不佳联用尼卡地平基本可满足临床要求。硝酸甘油、拉贝洛尔等也可作为联用选择，使用硝普钠应高度谨慎。以上分享为一家之言，经验之谈，希望对大家有所帮助。

专家点评

溶栓前通常需要将血压控制在特定范围，以降低脑出血等严重并发症的风险，一般要求收缩压 < 180 mmHg 且舒张压 < 100 mmHg。

溶栓前的降压方法：

1. 优先选择静脉降压药物：因其起效快、剂量易调控，能快速将血压稳定在目标范围；

2. 避免口服短效降压药：如硝苯地平片（舌下含服），可能导致血压骤降，增加脑灌注不足风险，不推荐用于溶栓前降压。

3. 动态监测血压：降压过程中需每 5～10 分钟测量一次血压，避免血压降得过低（一般不低于 160/90 mmHg），防止脑血流灌注不足影响溶栓效果。

点评专家

参考文献：

中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南 2023. 中华神经科杂志, 2024, 57(06):523-559.