常用抗菌药物的血脑屏障穿透性分类#

可以透过血脑屏障的抗菌药物主要包括第三、四代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（如美罗培南）、喹诺酮类、糖肽类（如万古霉素）、磺胺类、利福平、氯霉素、甲硝唑、氨曲南、利奈唑胺等。

抗生素穿透血脑屏障的能力主要取决于其脂溶性、分子大小、蛋白结合率以及脑膜炎症程度。根据脑脊液与血清药物浓度曲线下面积比值（AUC 脑脊液/AUC 血清），可分为以下几类 [2]：

穿透性（以 AUC 脑脊液/AUC 血清比值评估）分为：

**① 穿透性高（> 50%）：**在正常或炎症状态下均能较好进入脑脊液。

**② 穿透性中等（5%～50%）：**在脑膜炎症时，其穿透性可显著增加，是治疗的主要药物。

**③ 穿透性低或不能穿透（< 5%）：**全身给药时脑脊液浓度极低，通常不推荐单独使用，但在多重耐药菌感染时可考虑联合鞘内或脑室内给药作为补充，见表 1。

表 1 常用抗菌药物的血脑屏障穿透性分类

注：a、b、c 为脑脊液药物浓度的曲线下面积与血清药物浓度的曲线下面积的比值

颅内感染抗菌药物的选择#

抗菌药物需根据感染类型、病原菌（革兰阳性菌、革兰阴性菌、多重耐药菌等）以及药物能否透过血脑屏障等来选择。在缺乏具体病原体类型、患者年龄、肾功能状态及过敏史等关键临床信息时，应依据循证医学原则进行经验性治疗，并在获取病原学结果后转为目标性治疗。以常见的细菌性脑膜炎和脑脓肿为例，对抗菌药物的选用进行总结。

细菌性脑膜炎

是由细菌感染软脑膜而引发的炎症, 是一种严重的感染性疾病。细菌主要通过以下几种途径侵袭脑膜：血液播散；感染扩散 (鼻窦炎、化脓性中耳炎等)；脑脊液与外界相通 (脑脊液鼻漏等) 以及医源性操作 (留置脑脊液引流管、腰椎穿刺、神经外科手术) 等，细菌性脑膜炎的抗菌药物经验性治疗见下表 2 [3]。

表 2 细菌性脑膜炎的抗菌药物经验性治疗

治疗细菌性脑膜炎时鞘内给药应尽量避免，因为可以导致脑脊液内的药物浓度过高而引起惊厥、昏迷等严重后果, 而且通过腰穿给药后药物亦不易分布到脑室系统。但在少数情况下，如选用的药物脑膜通透性较差时，或全身给药疗效不佳时可考虑鞘内注射，以发挥局部给药的优势 [3,4]。具体治疗方法见下表 3。

表 3 抗菌药物的单次鞘内注射剂量

注：每次剂量以 2 mL 注射用水稀释后行鞘内注射，注射时反复以脑脊液边稀释边注人

脑脓肿

为化脓性病原体 (细菌、真菌及原虫如阿米巴原虫) 侵入脑组织内形成单个或多个脓肿，是一种严重的颅内化脓性的感染性疾病，可以在任何时候、任何年龄中发生。中枢神经系统的脓肿与邻近的局部病以及全身感染、静脉用药、神经外科手术、脑外伤等有关, 继发于中耳炎的脑脓肿多见于老人和儿童, 而在年轻人中则多见继发于鼻实炎的脑脓肿。在免疫受损人群中脑脓肿的发生率增加, 特别是在 HIV 感染者和接受骨髓及器官移植者中多见。脑脓肿的经验治疗见下表 4 [3]。

表 4 脑脓肿的抗菌药物经验性治疗

细菌性脑膜炎及脑脓肿的#

治疗原则#

细菌性脑膜炎及脑脓肿的治疗原则 [5]：

1. 给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。

2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

3. 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学/药效学（PK/PD）特点制定给药方案。

4. 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 5～7 天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 10～14 天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 4～6 周。

5. 部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗外，尚需手术引流。

细菌性脑膜炎和脑脓肿的病原治疗#

病原学诊断明确者，评估疗效后，可根据患者治疗效果、器官功能、病原菌类型、药敏试验结果综合确定具体的目标性抗菌药物治疗方案，宜选药物和可选药物见下表 5 [5]。

表 5 细菌性脑膜炎和脑脓肿的病原治疗